地域連携企画/座談会vol.2 感染対策を地域に根付かせるために必要なこと

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さまざまな地域・組織で活躍する感染管理認定看護師や感染症看護専門看護師の皆さまにお集まりいただき、「地域連携」のあり方について意見交換をしていただいた座談会。
第2回目の今回は、地域に感染対策を根づかせるために行っていることや自立支援の具体例、これからの目標などについて語っていただきました。
> 座談会vol.1「私たちが「地域連携」に取り組む理由」

※マスクの着用・換気を行い、座談会を実施しました。
写真撮影時のみマスクをはずしています。

座談会参加メンバー(順不同、以下敬称略 ※プロフィール詳細はこちら

  • 残間 由美子氏
    NPO法人 みやぎ感染予防教育推進
    ネットワーク きれいな手
    理事長
    感染管理認定看護師
  • 目崎 恵氏
    新潟大学地域医療教育センター
    魚沼基幹病院
    感染管理部 看護師長
    感染管理認定看護師
  • 井原 正人氏
    川崎市立川崎病院 感染対策室
    KAWASAKI地域感染制御協議会
    看護師部会代表幹事
    感染管理認定看護師
  • 和田 孝子氏
    富士見高原医療福祉センター
    富士見高原病院
    感染症看護専門看護師
  • 丸山 沙緒里氏
    栃木医療センター
    副看護師長
    感染管理特定認定看護師
注)文中の略語について
ICN(infection control nurse):感染管理看護師
CNIC(Certified Nurse in Infection Control:CNIC):感染管理認定看護師

誰を、どのように。自立支援に向けての課題

感染対策を地域に根付かせるためには、各施設に自立してもらう必要があると思います。
サポートの継続や自立に向けて取り組んでいること、成功例/失敗例なども交えて、
それぞれお聞かせください。

川崎市の協議会のメンバーになってからは色々な相談を受けることが増えました。ただマンパワーの問題は課題の1つ。高齢者施設は個々に違うので、丁寧な対応が必要です。建物の構造、管理体制、入所者がどんな人たちか、少なくとも一度は電話して状況を確認した上でどのようなサポートが必要なのか、施設側と一緒に考える時間を作るよう心がけています。2、3回の介入で改善できる施設もあれば、頻繁に連絡がくる施設もあって、担当施設によって我々の業務量も変わります。そこは悩ましい点でもありますね。

良くも悪くも、活動が広がっていけば構造的な話にもなりますよね。ただ、メールで相談できる相手がいるだけでもプラスに捉えていいと思います。ちょっとした相談がいくつも増えていったら、見に行こうかという対応でもいいと思うんです。施設は施設なりに感染症を減らしたい一心でやっている。だから話を聞いてあげるというのは大事です。むしろ相談や連絡がない方が私は心配になります。

批判をせずに、相手の状況を見て介入することの大切さ

1人でできることには限界があるので、感染対策に関わる人を増やすことは必要ですね。施設の感染管理担当者にも自立をしてもらって、職場と交渉して感染対策を進めてもらうことが理想です。私はコロナ禍を含む3年間、色々な施設の方にお会いして、自分が行けない時には、地域のICNに行ってもらうような事業をNPOで進めてきましたが、中には施設から苦情が来て「もう来ないでください」と言われたICNもいました。注意点として、「こんなことしちゃダメ」と否定から入る介入の仕方では、施設側から受け入れてもらえません。お互いの立場をリスペクトできないと、地域連携の中で活動するのは難しい。図らずもコロナ禍で私たちの意識の持ちようも問われましたよね。

ICNがクラスターの支援に入った際に、その後の対策がうまくいく事例、一方でなかなかうまくいかない事例があるというのは、何度も見てきました。相手の立場になり状況を理解して寄り添うことを心がけてほしいと思います。現場の方々に「いつか終わるからね」と励ますことも私たちの役目ではないかと思います。

診療所の感染対策を支援する立場としても、同じ想いです。ゴミ箱だって床に置いてあるし、水回りに書類はいっぱい積んであるし。でもその中で先生たちは毎日診療しているわけです。それを頭ごなしに否定して、ゴミ箱には足踏みのついたものを導入してというのは、お金がかかることでもありますし、言えないですね。

介護現場において看護師は数が少なく希少価値があります。感染症の知識もあるため、どうしても立場が上になりやすい。職員と看護師の仲が良くない施設も割とあって、管理者から「看護師さんの話なんか聞かないから」といわれたこともありました。相手の立場に立って「大変だね」とか「いつもきちんとやってるよね」とか、言葉をかけながら進めていくことは本当に重要です。

私たちがやるべきことは指導でもなく監査でもないんですよね。川崎の協議会でも現場でトラブルになってしまうケースがあったので、CNICが派遣先の施設でどんなことを聞かれ、どんなアドバイスをしたのかを、結果報告という形で提出してもらってメンバー全員で共有するように、取り組みを始めたところです。

私は皆さんとは少し立場が違うかもしれません。自身が所属するセンター内の介護施設へ出向くときには、外部の人ではないので割と厳しいこともお伝えします。同じグループの職員として、安全を守るための対応をすべきだと考えるからです。お客様対応ではなくて、全体の水準をあげていくために厳しいことを言わなければならない時もあると思っています。

予算を持つ経営側や管理者を巻き込むことも必要

介入した先で皆さんが困ったことはありますか?

感染対策をしようにも「もの」がない場合に凹むことはありますね。戦うものがないわけですから。リーダー養成講座で個人防護具を持ってくるようにお願いしたところ、エプロンもガウンもなく、ビニール袋で研修を行ったことがありました。どうしようかと頭を抱えて、脱ぎやすいビニール袋の利用の仕方を考えたり。そういうときに現実を思い知らされました。

個人防護具を購入するのは施設側ですからね。ボロ布であろうが工夫することは大事なので、安価なものを感染対策に利用できるかも一緒に考えてあげないとダメですね。また同時に必要な物は必要と提示してあげる事も重要です。

先ほどの話題で出入り禁止になるICNがいた場合、それがICNの問題なのか、心理的安全性が守られない施設なのかというところもきちんと評価する必要があると思いました。

それはありますね。介入しても施設長の考え方ひとつで、うまくいかないこともあります。中にはクラスターが発生したときに、現場はすごく困っているのになかなか先導をきらない施設長さんもいますから。

経営者側が感染対策に何が必要か、全く知識がない場合も少なくありません。現場のスタッフだけでなく経理も事務職も、最終的な決定権を持つ人たちも研修やラウンドに巻き込んでいく必要性を感じます。現場のリーダーだけ「苦労しろ」というのは酷ですよね。どれだけの職種の人に参加してもらうかで、現場が変わっていく速度も違ってくると思います。

現場に出向いたときに施設管理者や経営者がいたら、私は現場の人に話しているように振舞って、実は上層部の人に向けたメッセージを出すこともあります。現場が言いにくいことを代弁するなど、感染対策が行いやすい状況にしていくことも重要な役割の一つだと思います。

皆さんすごいなあと思いました。これから施設ごとにリーダーを作っていく際の課題の乗り越え方としてとても参考になります。

施設の成り立ちも知っておくといいですね。民間による利益追及の高齢者施設なのか、社会福祉協議会が母体なのか。施設の主体がどこかということでも考え方が違ってきます。施設が求めていることに理解を示しながら、どうしたらこちらの言うことを聞いてもらえるかを考えることも大切ですね。

地道な活動の先に確かな成果が見えた瞬間がうれしい

これまでの活動における成功例としてはいかがでしょうか。

コロナワクチンの接種が始まったときに、本院での接種風景を動画にとって他施設に共有しました。近隣地域で一番最初の介護施設のコロナワクチン接種だったとこともあって、各施設長さんから「動画があってすごく助かった」と感謝されましたね。

これまで「感染予防対策リーダー養成研修」を行ってきましたが、参加メンバーから「アウトカムを見にきてほしい」とか「こんなに変わりましたよ」「こんなふうに対策してみたけど、どうでしょうか」と声をかけてもらったときは、活動の成果を感じられる瞬間です。また、今まで毎年のように起きていた集団感染がなかったという報告や、感染自体は起きてしまうけれど、増え方が大幅に少なかったという報告をもらった時もそうです。数値で結果が見えると励みになりますね。地道な活動の先にひょっとしたら誰かの命を救うことにつながっているかもしれないと思うと、これほどやりがいのあることはないですね。

私は診療所の先生方向けの活動を主体にしており、年度末に手指衛生に対する意識や、消毒薬の使用量についてアンケートを行っています。忙しい医師にお願いするので返事があるかと危惧していたのですが、返事に加えて「現場の意識がすごく変わりました」などプラスの意見をもらえ、成果が見えたことがうれしかったですね。

効率化、介護現場の離職率…継続支援における課題

継続的な自立支援活動を続ける上で、困ったことはありますか?

介護施設はコロナ禍に置いて、できるようになったことがたくさんあります。コロナ流行前、個人防護具の研修を実施したときは着脱演習と講義に45分かかりました。それが先日、個人防護具、オムツ交換などの演習を5パターンやってわずか1時間で終わったんです。1年ですごくレベルが高くなっていて驚きました。ただ嬉しい反面、私もさらにレベルアップしなくてはと感じて…。相談の水準も上がっていくので高いレベルを維持していくためにはICNの手が足りない。この水準をどのように維持すれば良いか悩んでいます。

私も同じ悩みを持ったことがありました。研修については、現場で常日頃できることを、現場のスタッフ間で実施できていくと素晴らしいと思いますね。和田さんの場合は系列施設ですから、現場で実践できる人を増やしていって自主練をしてもらう方法なら比較的取り入れやすいのではないかと思います。話は外れるんですが、当院では清掃委託の方と一緒にコラボレーションしてワーキング研修を取り入れているんですね。研修はできる人に移管していって、最初のうちは私たちがそれを確認する側に回るといったやり方で継続していく方法はあると思います。

私のNPOでは3年連続で研修に呼ばれている施設もあって、継続して研修を行うことはいいことだと思うのですが、一方で3年間毎年、私の研修を初めて聞く人がほとんど。介護は退職率が高い職種でもあるんですね。人が変わるので半年スパンでまた来てほしいという依頼もあります。ずっとやり続けなくてはいけないのかと思うこともありますね。

山梨県と長野県内で、勉強会を自主開催していたときには、春の勉強会では参加者が200人くらいしか集まらなかったのが、コロナ禍の研修会で動画を作成したら、YouTubeの再生回数が7000回を超えました。今後は教育の仕方が変わっていきそうだと実感しましたね。オンライン研修も対面も取り入れてハイブリッドで行いつつ、定期フォローしている間にリンクナースを育てていく、というのが理想的なのかもしれません。でもそこに至るまでの効率的な運営方法がまだ見つけられていないというところです。

手袋の着脱だとかは動画でも広めていけますね。研修素材などは行政とともに共通のものを1つ作っておけばいいので、効率よく進められたらいいですね。

地域に根付かせるには、結局色々な取り組みを重ねていくしかないのかもしれません。

地域連携のハブとなる保健所と連携していくために

効率というキーワードが出ましたが、効率の良い活動範囲というと、
自治体ごとが理想でしょうか。

県や政令都市ごとに主体となる医療施設とその特色も違うので、地域のそれぞれの特色に合わせて自治体ごとに実施していくのが基本でしょうね。診療報酬加算関係の連携というのは、仕事として取り組むことができますよね。地域とも病院とも関わっているのは保健所なので、理想は保健所の組織にCNICが配属されることだと思うんです。感染対策向上加算1施設ともつながり、地域包括ケアに強い人たちともつながる。そうすると、訪問介護や在宅、高齢者施設ともつながっていけます。保健所には感染症の発生情報が真っ先に集まりますから、保健所がハブとなってくれるといい。仙台市に保健福祉部に感染管理認定看護師が常勤でいるみたいな体制を作ることが、今後の私の目標ですね。

政令指定都市の川崎市ではいかがでしょうか。

保健所に看護職という枠が存在しないので、保健所ができないところをCNICが支援しようというのが川崎の協議会としての連携スタイルですね。保健所からCNICの窓口に連絡が来て、問題が発生している施設や病院のCNICが保健所の介入依頼を出すという流れになっています。

それなら「きれいな手」も同じ動きをしています。看護協会からの専門家派遣事業も保育所からの講師派遣事業もNPOが窓口です。でもNPOなので講師派遣業はできません。紹介はするけどお金は取らないという仕組みにしています。それだとやはり限界はあるので、保健所にCNICがいるのが基本になるといいなあと。保健師さんも助かるでしょうし。当NPOでは今年から保健師さんの教育を始めているんです。

それって大きな一歩ですよね。保健師さんたちは専門領域が違うので必ずしも感染対策に明るい人ばかりではありませんから、研修の必要性を感じているようです。実際に「施設介入のラウンドを行う時や協議会の会議に私たちも呼んでもらえませんか?」という声があって、今はラウンドしたり研修会をしながら一緒に学んでいきましょうというスタンスでタッグを組んでいます。

私はあくまで富士見高原医療福祉センターを中心とした諏訪6市町村の中の、近隣の地域医療福祉におけるネットワークの中で連携をしているので、感染対策が中心のネットワークではないんですね。その中で感染対策として活動の場を広げて、かつそこに保健所にも協力を得て近隣のICN連携を取るという形を取っているので、保健所にCNICがいないとダメかというと、私の活動範囲ではそうではないと思いました。

それが地域の特性で、いろいろな形があっていいと思います。何よりコロナがあったからこそ、私たちの存在が社会的にも認められたことが大きい。保健師さんたちにも、感染対策に必要だと気づいてもらえましたよね。あとは人材の配置の問題を解決することが課題解決の糸口になるのではないかと。

KAWASAKI感染制御協議会には35人のCNICが登録されています。加算1の医療機関15施設にはそれぞれ専従者がいます。専従であれば時間内に活動時間も作りやすいのですが、兼任では自由に活動できないなどの違いがあるんです。だからCNICを派遣するにも調整は必要なんです。あと全て無償でいいのか?という部分も重要で、地域活動に協力したいと思える制度や体制も構築したいです。

活動年数もステージも違う5人、それぞれの活動目標と課題

地域ネットワークをどこまで広げたいと考えていますか?

まだ手が届いていない高齢者施設にも行きたいのですが、私は病院所属の一スタッフなので自ら動くのは難しいのが現状です。TRIC(栃木地域感染制御コンソーティアム)経由だと施設介入できるので、依頼を出してもらうなどして広げていけたらいいなと思いますね。

私は広げるというよりも、自分の足元をしっかりと見つめて活動のあり方をもう一度検討したいです。それぞれのICNが自主的に活動するというよりも、仕事として当たり前に活動ができるようにするにはどうしたらいいだろうということを考えたいですね。

新潟県のCNICそれぞれに活躍してもらうためにも、情報交換したり相談したりできるネットワークが必要だと考えて、昨年はブロックごとのネットワークを新たに作りました。魚沼圏域の取り組みが新潟県内のICNの仲間に共有され、新潟市でも「感染対策リーダー養成研修」が開始しました。保健所の職員も県内で移動がありますから、保健師が、「魚沼ではこんなことをしていたよ」と伝えることで他の管轄に伝わり広がることもあると思いますね。活動資金については、新潟市では市の予算でやりましょうということになりました。自治体ごとに、そのあたりは違ってきてしまうのだと思います。

地域連携を考えるときに、私はやはり活動時間に応じた対価は必要だと思っています。専門家が持つ知的財産が認められるようになってほしい。1人の熱意、努力を無駄にしないやり方ができないかと考えますね。

川崎市では、高齢者施設だけでもかなりの数があります。研修会の周知だけでも大変な数ですが、まずは川崎という地域に目を向けて、協議会と行政が連携し合い地域連携を進めていきたいですね。川崎市には先頭に立って指揮してくれる素晴らしい先生方も多いので、力を借りながら進めていきたいです。

仙台市と宮城県には本当にたくさんのネットワークがあるので、それぞれと緩やかな連携を作っていこうと思っていますね。小さい目標としては保健福祉部以外、例えば教育委員会などからも依頼があるといいなと思っています。コロナ禍では、全保健所に顔を出して顔の見える関係づくりを大切にしてきました。エリア内で「きれいな手」を知らない保健所はないというくらいにはなりました。コロナ禍でのクラスタ―施設への訪問助言活動により、現場をよく知る具体的な指導と現場を批判しない姿勢で評価を得たと考えています。今後も何かあれば頼もうと思ってもらえるように、そして政策提案に関わっていける団体にしたいですね。

最後に感染対策において看護師だからこそできること・強みについて、
皆さんの想いや考えをお聞かせいただけますか。

看護師の強みは「ケアプロセス」だと思います。それは看護師しかできないことであるけれど1人ではできないこともあって、介護士さんにもケアワーカーさんにも共通する部分があります。そういう意味で「生活に関わる感染対策」はどの職種よりも強いと思っています。それから、色々な症例を見て悪くしない方法というのか、アセスメントしながらケアをするのも私たちの仕事です。徘徊しているから隔離しちゃえばいいよ、ではなく、どんな方法をとれば現場がうまくいくのか。患者の一番近くにいるのが私たちなので職種間の調整をするのも得意ですよね。

例えば、医師の指示が「水を飲ませておいて」だった時、私たちはどうしたら飲めるかと色々な方法を考えるように、感染対策においても現場に応じた方法を考えますよね。

そうなんです。感染対策の地域連携という部分でも元々の看護師の特性を生かしている部分は大きいと思います。医師も薬剤師も検査技師も、チーム内でそれぞれの専門性を生かさなきゃいけないというところで、連携を促したり調節する能力を持ち合わせているのが看護師だと思いますね。

感染症看護専門看護師として、「知識」と「技術」と「倫理的感性」を高めていくことが強みになるのかなと思っています。

私も一番は調整だと感じています。医師も薬剤師もそれぞれにプライドがあって仕事をしていますから、そこに入っていって、より良い感染対策を円滑に進めていくことが、私たちが担うべき大事な役割だと思います。

この座談会を通して同じ悩みを持つICN、CNICの方にも大いに参考になるご意見をたくさんいただいたと思います。
ありがとうございました。

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